L'inefficacité des contrats d'assurance dépendance

Rapport du 116e Congrès des notaires de France - Dernière date de mise à jour le 31 janvier 2020

- Plan. - Certaines stipulations contractuelles peuvent venir contrarier, d'une part, la mise en ?uvre de l'assurance dépendance, alors même que la réalisation du risque est reconnue par l'assureur (I) et, d'autre part, la pérennité des garanties souscrites (II).

Les obstacles à la mise en ?uvre de l'assurance

- Délai de carence. - C'est le cas, tout d'abord, de la stipulation d'un délai de carence, pendant lequel l'assuré n'est pas garanti en cas de dépendance. Il démarre à la date d'effet de la souscription (ou de l'adhésion pour les contrats collectifs) et sa durée est définie par le contrat ⁰³⁴⁶. En cas de dépendance d'origine accidentelle postérieure à la souscription (ou à l'adhésion), il n'y a pas de délai de carence et les garanties du contrat sont acquises immédiatement. En revanche, si la dépendance est consécutive à une maladie de l'assuré, elle n'est pas couverte si elle survient immédiatement après la souscription du contrat. Les délais de carence, sensiblement uniformes quel que soit l'assureur, sont compris entre trois ans en cas de dépendance consécutive à une maladie neurodégénérative (maladie d'Alzheimer, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, etc.) à un an pour toute autre maladie. Si, durant la période de carence, l'assuré déclare une dépendance consécutive à une maladie, les contrats prévoient le remboursement des cotisations versées.

Exemple

Une personne déclare une maladie de Parkinson vingt-six mois après avoir signé son contrat. L'assureur ne lui versera ni rente ni capital ; il résiliera son contrat et la remboursera de ses cotisations.

- Délais de franchise. - C'est le cas ensuite de la stipulation de délais de franchise. Il s'agit d'un délai d'attente imposé par l'assureur entre la reconnaissance de la réalisation du risque et le versement des prestations prévues au contrat. Durant ce délai, qui est en général de trois mois, l'assureur ne verse pas les prestations convenues au contrat, alors même que l'état de dépendance est déclaré ⁰³⁴⁷. Les assureurs justifient la stipulation d'un délai de franchise en expliquant que l'assurance dépendance a pour objet la prise en charge de personnes qui entrent dans un risque pour plusieurs années, en les accompagnant dans leur maintien à domicile ou dans leur suivi en établissement. Elle n'a pas donc pas vocation, selon eux, à couvrir la très courte période de fin de vie. Il n'en reste pas moins que ce délai de franchise est particulièrement difficile à admettre pour l'assuré. On peut imaginer que la reconnaissance par l'assureur de son état de dépendance ne sera pas immédiate, mais prendra plusieurs mois. La stipulation d'un délai d'attente supplémentaire pour percevoir la rente prévue au contrat sera donc mal vécue, d'autant plus que lors de son entrée en dépendance, l'assuré devra faire face à de nombreux frais, notamment d'adaptation de son logement à sa nouvelle situation.

- Exclusions de garantie. - C'est le cas enfin des exclusions de garantie, qui permettent aux assureurs de conditionner la prise en charge de la dépendance de l'assuré au respect par ses soins de certaines règles de prudence, plus ou moins élémentaires ⁰³⁴⁸. Ainsi les assureurs ne garantissent pas les maladies et accidents consécutifs à la prise d'alcool, de stupéfiants ou de médicaments non prescrits à l'assuré. De même, certains contrats excluent les conséquences de la pratique de certains sports à risque. L'incidence de telles stipulations est importante : dès lors que le sinistre intervient dans une hypothèse visée par une exclusion de garantie, l'assureur ne sera pas tenu de verser la prestation convenue au contrat. Il convient donc pour les candidats à l'assurance d'être particulièrement vigilants au contenu des exclusions conventionnelles de garanties énumérées aux conditions générales des contrats proposés, le principe étant que tout ce qui n'est pas exclu est garanti.

Les obstacles à la pérennité des garanties souscrites

- Des zones d'ombre. - Le souscripteur d'un contrat d'assurance dépendance ignore, lorsqu'il souscrit, dans quel délai sa mise en ?uvre interviendra, et même si elle interviendra un jour : l'opération d'assurance est aléatoire, ce qui est dans sa nature profonde. Mais, plus étonnamment, des zones d'ombre supplémentaires entourent spécifiquement le contrat d'assurance dépendance, lequel peine ainsi à apparaître comme une opération pérenne aux yeux des souscripteurs.

- Absence de certitudes concernant la tarification future. - La tarification future des contrats est teintée d'incertitudes, dans la mesure où la cotisation fixée à l'origine peut, en cours de contrat, être revalorisée en application des dispositions contenues au contrat, ou encore être révisée en application des principes gouvernant la modification du contrat d'assurance. Dans les faits, la plupart des assureurs prévoient une clause qui leur permet d'augmenter leur cotisation si le contrat n'est plus rentable. Résultat des courses : les cotisations peuvent s'envoler, au grand dam du souscripteur. Et c'est bien ce qui s'est produit dans un passé récent sur certains contrats, qui ne sont plus commercialisés aujourd'hui, avec des hausses de 5 % à 10 % par an. Certes, l'assuré est libre de les accepter ou pas, mais en cas de refus ses garanties diminuent alors dans les mêmes proportions.

- Absence de revalorisation automatique du montant de la rente. - Le montant de la prestation garantie - la plupart du temps une rente - est déterminé lors de la conclusion du contrat, c'est-à-dire des années avant sa mise en ?uvre, en fonction du coût actuel de la dépendance. Ni l'assureur ni l'assuré ne peuvent, à la souscription du contrat, maîtriser l'évolution ultérieure du coût de la dépendance. Au jour de la mise en ?uvre du contrat, l'inflation risque donc d'avoir déprécié la valeur de la prestation initialement convenue au contrat, qui ne correspondra peut-être plus aux besoins de l'assuré pour faire face à la situation de perte d'autonomie à laquelle il sera confronté.

Certes, les contrats actuellement présents sur le marché prévoient une revalorisation de la rente définie au contrat, mais - pour la très grande majorité d'entre eux - seulement à compter de la prise d'effet de son versement, en fonction d'un indice lui-même prévu au contrat (indice du coût de la vie, valeur du point Arrco ou Agirc, etc.). Ainsi, au jour de la prise d'effet du contrat, la rente servie par l'assureur est celle fixée initialement, au moment de la souscription. Si le montant de cette rente est alors devenu, par l'effet de l'inflation, dérisoire par rapport au coût réel de la dépendance, il reste néanmoins figé tel que fixé au contrat, bien des années plus tôt.

Ainsi l'assuré qui souscrit très tôt, pensant se prémunir au mieux contre une éventuelle perte d'autonomie, risque de voir ses efforts de cotisation réduits à peu de chose si les prestations convenues initialement ne sont pas en adéquation avec le coût actuel de la dépendance, au moment du dénouement du contrat.

Afin de garantir aux souscripteurs jeunes des prestations adaptées, au jour de la mise en ?uvre du contrat, au coût réel de la dépendance, il est nécessaire que le législateur mette en place un système de revalorisation ou d'indexation des prestations convenues avant la réalisation du risque dépendance.

- Absence de portabilité des contrats. - Aujourd'hui, le marché se caractérise par l'absence de portabilité des droits des assurés dépendance, qui exclut que l'assuré puisse transférer son contrat en cours, pour l'avenir, chez un autre assureur, en conservant le bénéfice des cotisations déjà versées. Il en résulte concrètement, qu'une fois souscrit, il est impossible de changer de contrat - même au sein d'une même compagnie - sans perdre tout ou partie des droits acquis. La faculté pour les assurés de transférer les droits qu'ils détiennent au titre d'un contrat d'assurance dépendance permettrait une meilleure concurrence entre les assureurs, au bénéfice des assurés. Pour lors, le principal obstacle à l'introduction de cette portabilité réside dans la diversité des caractéristiques des contrats distribués.

- Conclusion sur l'assurance dépendance. - Au fil des années, les compagnies d'assurances ont modernisé leur offre en matière d'assurance dépendance et ont revu leurs garanties et prestations : les premiers produits commercialisés dans les années 1990 couvraient uniquement la dépendance totale, alors que ceux proposés à partir de début 2000 intégraient aussi la dépendance partielle et que, depuis la décennie 2010, les contrats proposent des prestations de services et d'assistance élargies, qui répondent à une demande des personnes vulnérables qui ne se limite plus à des considérations seulement financières, mais aussi à des aides en nature au quotidien.

En dépit de ces évolutions, on constate que le marché de l'assurance dépendance, certes en développement, souffre d'un manque de lisibilité et d'homogénéité des produits qui, à tout le moins, limite la confiance que les souscripteurs peuvent avoir, quand elle ne les décourage pas d'opter pour ce type de contrat.

S'agissant de la souscription du contrat, les difficultés liées à l'absence de définition du risque dépendance et à la variabilité des définitions du niveau de dépendance couvert par les contrats ont été signalées. Si l'on peut saluer la création du label GAD, il n'en demeure pas moins que la plupart des contrats demeurent complexes et abscons, source de confusion pour l'assuré ⁰³⁴⁹.

S'agissant de la mise en ?uvre du contrat, on constate que les litiges entre assureurs et assurés sont de plus en plus fréquents. Bien plus, la difficulté à faire jouer les garanties souscrites, les contentieux constatés relatifs à la date de reconnaissance de l'état de dépendance de l'assuré ⁰³⁵⁰, l'envolée potentielle des primes, les délais de carence et de franchise entraînent de sérieuses déceptions chez les assurés en même temps qu'ils constituent autant de signes négatifs envoyés aux souscripteurs potentiels.

On sait que le rapport Libault sur le grand âge et l'autonomie, tout en affirmant que le financement privé de la dépendance, notamment par la généralisation d'une assurance dépendance obligatoire, ne constituait pas une solution à privilégier, a cependant souligné qu'il convenait d'accompagner la maturation de ce marché en mettant en place un cadre clair et homogène pour ces contrats afin de sécuriser les souscripteurs et favoriser leur développement ⁰³⁵¹. Plusieurs propositions, attendues, auxquelles on ne peut que souscrire, ont été formulées dans cette optique. Afin de faire émerger un standard de la couverture dépendance, il a été proposé d'inciter les organismes complémentaires à inclure certaines garanties dans les contrats d'assurance dépendance et des mécanismes de revalorisation clairs permettant d'éviter l'érosion du pouvoir d'achat de la rente. Le rapport incite, par ailleurs, les assureurs à mettre en place une meilleure continuité et une plus forte transférabilité des droits acquis dans le cadre de couvertures viagères, à harmoniser les référentiels de perte d'autonomie et à encadrer les pratiques de gestion de l'antisélection, et notamment des pratiques de sélection médicale. Enfin, le rapport souligne que le renforcement de l'attractivité des produits d'assurance contre la perte d'autonomie, aujourd'hui insuffisante, peut passer par la généralisation de services d'assistance dans le cadre de ces contrats, lesquels pourraient être mobilisables dès la souscription dudit contrat (aide psychologique, information, assistance téléphonique, etc.) ⁰³⁵².

Enfin, il convient d'inviter les assureurs à délivrer une information pédagogique et synthétique afin de rappeler le contenu des garanties couvrant spécifiquement des affections neurodégénératives, tout particulièrement quand les assurés dépassent l'âge de soixante-dix ans. Il s'agit ainsi d'éviter, ce qui risque d'arriver de plus en plus fréquemment avec le vieillissement de la population, que l'assuré atteint d'une affection neurodégénérative n'ait plus en mémoire l'existence d'une garantie, dont ses proches ignorent l'existence, avec le risque évident pour ces derniers de ne pas faire jouer le bénéfice de l'assurance souscrite ou, à tout le moins, de ne déclarer la perte d'autonomie que tardivement.

Il s'agit là de quelques pistes destinées à donner un nouvel élan à l'assurance dépendance, lesquelles constituent autant de défis que les assureurs devront s'atteler à relever, car derrière ces contrats, que certains pourraient appréhender à l'aune d'une analyse purement commerciale, se cache un enjeu sociétal national où l'assurance est appelée à tenir un rôle prépondérant. Destinés à une personne appelée à devenir vulnérable, ces contrats doivent être plus protecteurs. Pour ce faire, il convient, sans ambiguïté, de mettre en place des règles qui en facilitent l'accès et en garantissent l'exécution lorsque le risque survient, ce qui suppose, à l'évidence, une volonté chez les promoteurs de l'assurance dépendance de véritablement jouer le jeu.