La diversité des contrats d'assurance dépendance

- Dualité des modalités de souscription. - Les contrats d'assurance dépendance connaissent deux modalités de souscription : d'une part, la souscription individuelle : le contrat est alors souscrit directement par un particulier auprès de l'assureur de son choix et, d'autre part, la souscription collective par une entreprise ou une association auprès d'un assureur, au profit des membres du souscripteur, qui adhèrent au contrat. Cette adhésion peut être obligatoire lorsque l'adhésion des membres d'un groupe assuré résulte de la seule qualité de membre de ce groupe, ou facultative, lorsque, en plus d'appartenir au groupe assuré, le membre de ce groupe doit exprimer son consentement pour adhérer au contrat d'assurance. Dans les faits, la plupart des contrats d'assurance dépendance sont collectifs.

- Diversité du risque garanti. - Les contrats couvrent systématiquement la dépendance totale et, sur option, la dépendance partielle. Mais, que la dépendance couverte au contrat soit totale ou partielle, elle doit être irréversible pour donner lieu à garantie.

Avant de souscrire ce type de contrat, il faut étudier le degré de dépendance qui sera couvert par le contrat : les contrats d'entrée de gamme proposent uniquement le versement d'une rente en cas de dépendance totale (lourde), les contrats plus élaborés proposent à la fois le versement d'une rente en cas de dépendance totale et le versement d'une demi-rente en cas de dépendance partielle ; les contrats les plus complets couvrent, en plus de la dépendance totale et partielle, la dépendance légère.

La difficulté réside dans la définition de ces différents états de dépendance. En effet, on constate, et l'on peut regretter, qu'il n'existe pas de définition légale de la notion de dépendance et, par-delà, aucune méthode d'évaluation commune aux assureurs, qu'ils seraient tenus d'utiliser. L'examen des conditions générales des contrats présents sur le marché révèle ainsi que le risque de dépendance n'y est pas défini : chaque assureur se contente de définir le niveau de dépendance pris en charge par le contrat, au moyen d'une méthode d'évaluation qui lui est propre. Pour ce faire, les assureurs utilisent divers référentiels pour déterminer l'état de dépendance. La majorité d'entre eux utilise la grille Aggir ⁰³³⁸, laquelle permet de calculer le degré de perte d'autonomie physique et psychique d'une personne pour accomplir seule, ou en ayant besoin d'aide, dix actes essentiels de la vie ⁰³³⁹. Cette grille est toutefois systématiquement combinée avec d'autres critères pour que la garantie joue. La grille la plus généralement utilisée par les assureurs, en complément de la grille Aggir pour mesurer le degré de perte d'autonomie d'une personne, est celle des Activités de la vie quotidienne (AVQ), laquelle répertorie six actes de la vie quotidienne (la toilette, l'habillage, l'alimentation, la continence, le déplacement, les transferts) pour définir ensuite quatre niveaux de dépendance, en fonction du nombre d'actes qui ne peuvent plus être effectués seuls ⁰³⁴⁰. Certains assureurs utilisent également la grille des Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) ⁰³⁴¹.

Dans les faits, on constate cependant un manque d'harmonisation dans les critères utilisés par les assureurs ⁰³⁴². Ainsi un même degré de dépendance ouvrira ou non droit à garantie suivant la compagnie auprès de laquelle la personne dépendante est assurée. L'offre est donc difficilement lisible pour le souscripteur, qui doit être particulièrement vigilant, puisque de la définition même du risque garanti dépend l'effectivité de sa prise en charge. Cette absence de définition commune de la dépendance et d'un référentiel commun pour l'évaluation de la perte d'autonomie est dénoncée par l'ensemble des rapports d'information élaborés par les instances publiques sur le sujet ces dernières années.

- Diversité des garanties proposées. - Au-delà de la définition fluctuante du risque assuré, on observe également une grande diversité des garanties proposées. Une caractéristique est néanmoins commune à l'ensemble des contrats : les garanties prévues sont forfaitaires, ce qui signifie que l'assureur garantit un supplément de revenu en cas de dépendance, et parfois, une assistance, à la différence des garanties indemnitaires qui consisteraient en un remboursement des frais occasionnés par la dépendance. Ces garanties forfaitaires varient selon que la dépendance qui survient est totale ou partielle.

Dans le cas d'une dépendance totale, la garantie de base est constituée par le versement d'une rente viagère, dont le montant est choisi par le souscripteur à la conclusion du contrat. À cette rente s'ajoutent sur option, dans la plupart des contrats, des services d'assistance ⁰³⁴³, voire le versement d'un capital « premiers frais » prévu pour faire face aux frais d'aménagement du logement de la personne dépendante. Ces garanties « satellites » varient en fonction de l'assureur et du contrat, tant dans leur principe que dans leurs conditions de mise en ?uvre. Ainsi certaines garanties sont mobilisables dès la date d'adhésion au contrat d'assurance dépendance mais aussi, par exemple, si l'assuré devient lui-même aidant d'une personne dépendante.

Dans le cas d'une dépendance partielle, les contrats prévoient soit le versement d'un pourcentage de la rente convenue en cas de dépendance totale, soit le versement d'un capital. Certaines compagnies d'assurance proposent en sus la fourniture de prestations de service ⁰³⁴⁴ et, ce qui est plus rare, le versement d'un capital « premiers frais ».

- Diversité des conditions d'accès au contrat. - La souscription d'un contrat d'assurance dépendance n'est pas libre. Elle est doublement conditionnée.

D'une part, il existe des conditions tenant à l'âge du candidat à l'assurance. Les assureurs prévoient non seulement un âge limite, au-delà duquel il n'est plus possible de souscrire ce type de contrat, généralement compris entre soixante-quatorze et soixante-dix-sept ans, mais aussi un âge en deçà duquel le candidat à l'assurance ne peut pas s'assurer, la plupart du temps entre quarante-cinq et cinquante ans. Si l'on comprend l'idée d'un « âge plafond », justifié par le fait que les personnes âgées sont plus exposées au risque de dépendance, l'instauration d'un « âge plancher » laisse davantage perplexe dans la mesure où il apparaît en contradiction manifeste avec les incitations faites à nos concitoyens d'anticiper au plus tôt le risque d'une éventuelle dépendance. En tout état de cause, et sans surprise, plus l'assuré souscrit tard, plus le risque de devenir dépendant est important et plus le montant des cotisations est élevé.

D'autre part, il peut exister des conditions tenant à l'état de santé du candidat à l'assurance. En effet, si les contrats d'assurance collectifs à adhésion obligatoire ne peuvent imposer aucune sélection médicale des adhérents, en revanche, en présence d'une souscription à un contrat individuel ou à un contrat collectif facultatif, il peut être demandé de répondre à un questionnaire de santé, au besoin complété par un examen médical. En fonction des résultats à ces questionnaires et/ou examens, le médecin-conseil de l'assureur décide d'accepter ou non la souscription. Cette sélection médicale des assurés dépendance lors de la souscription du contrat est réelle, ainsi qu'en atteste le taux de refus opposé par les assureurs, de l'ordre de 15 % à 20 % ⁰³⁴⁵.